Anexo III à Portaria SEFAZ nº
032, de 16 de janeiro de 2017.
IDENTIFICAÇÃO DO CONDUTOR AUTORIZADO |
01 - IDENTIFICAÇÃO DOCONDUTOR- 1
NOME |
CPF N° |
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CNH N° |
02 – ENDEREÇO
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. |
NÚMERO |
ANDAR, SALA, ETC. |
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BAIRRO/DISTRITO |
MUNICÍPIO |
UF |
CEP |
TELEFONE |
03 - IDENTIFICAÇÃO DOCONDUTOR- 2
NOME |
CPF N° |
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CNH N° |
04 - ENDEREÇO
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. |
NÚMERO |
ANDAR, SALA, ETC. |
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BAIRRO/DISTRITO |
MUNICÍPIO |
UF |
CEP |
TELEFONE |
05 - IDENTIFICAÇÃO DOCONDUTOR- 3
NOME |
CPF N° |
|
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CNH N° |
06 - ENDEREÇO
RUA, AVENIDA, PRAÇA, ETC. |
NÚMERO |
ANDAR, SALA, ETC. |
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BAIRRO/DISTRITO |
MUNICÍPIO |
UF |
CEP |
TELEFONE |
Declaram o requerente ou seu representante legal, e o(s) condutor (es) autorizado(s) serem autênticas e verdadeiras as informações prestadas.
Local e data.
Identificação |
Assinatura |
Requerente/Representante Legal |
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Condutor Autorizado1 |
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Condutor Autorizado2 |
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Condutor Autorizado3 |
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ANEXAR: cópia da Carteira Nacional de Habilitação - CNH do(s) condutor(es) autorizado(s).